Wie wird der Pflegegrad ermittelt?





(04.06.2019) Der Pflegegrad entscheidet, welche Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können. Um Pflegeleistungen voll in Anspruch nehmen zu können, muss die beziehungsweise der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung zwei Jahre als Mitglied in die Pflegekasse eingezahlt haben oder familienversichert gewesen sein.

Begutachtung
Die Pflegekasse lässt vom Medizinischen Dienst, von anderen unabhängigen Gutachter/innen oder bei knappschaftlich Versicherten vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein Gutachten erstellen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand im Einzelnen zu ermitteln; bei privat Versicherten erfolgt dies durch den Medizinischen Dienst von „Medicproof“. Zur Begutachtung kommt der/die Gutachter/in (Pflegefachkraft oder Ärztin beziehungsweise Arzt) ausschließlich nach vorheriger Terminvereinbarung in die Wohnung oder die Pflegeeinrichtung – es gibt keine unangekündigten Besuche. Zum Termin sollten idealerweise auch die Angehörigen oder Betreuer/innen des erkrankten Menschen, die ihn unterstützen, anwesend sein. Das Gespräch mit ihnen ergänzt das Bild des Gutachters davon, wie selbstständig der Antragsteller noch ist, beziehungsweise, welche Beeinträchtigungen vorliegen.
Zur Einschätzung der Pflegebedürftigkeit und Einstufung in einen Pflegegrad kommt ein Begutachtungsinstrument zum Einsatz, das von der individuellen Pflegesituation ausgeht. Grundlage der Begutachtung ist dabei ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff, der die individuellen Beeinträchtigungen ins Zentrum stellt – unabhängig ob körperlich, geistig oder psychisch.

Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff – neue Pflegegrade
Wann ist ein Mensch pflegebedürftig? Diese Frage ist nicht einfach zu beantworten, denn Pflegebedürftigkeit hat ganz unterschiedliche Gesichter. Das zweite Pflegestärkungsgesetz (seit 1. Januar 2017) wird dieser Tatsache gerecht: Mit ihm verschwindet die unterschiedliche Behandlung von körperlich bedingten Beeinträchtigungen auf der einen Seite und geistig beziehungsweise psychisch bedingten Beeinträchtigungen auf der anderen. Bezog sich Pflegebedürftigkeit bislang vor allem auf körperlich bedingte Beeinträchtigungen, werden jetzt auch geistige und psychisch bedingte Beeinträchtigungen stärker berücksichtigt. Was zählt, ist der einzelne Mensch und das Ausmaß, in dem er seinen Alltag allein bewältigen kann.
Statt drei Pflegestufen und der zusätzlichen Feststellung einer „erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz“, zum Beispiel aufgrund einer Demenz, gibt es nun fünf Pflegegrade. Die Begutachtung führt also zu einer individuelleren Einstufung, denn sie berücksichtigt genauer und umfassender als bisher die Beeinträchtigungen und Fähigkeiten der Menschen. Davon profitieren etwa an Demenz erkrankte Personen mit ihrem besonderen Pflege- und Betreuungsbedarf.
Um festzustellen, wie selbstständig eine pflegebedürftige Person ist, wirft das Gutachten einen genauen Blick auf folgende sechs Lebensbereiche:
Modul 1 - Mobilität: Hier steht die körperliche Beweglichkeit im Fokus. Zum Beispiel: Kann die betroffene Person allein aufstehen und vom Bett ins Badezimmer gehen? Kann sie sich selbstständig in den eigenen vier Wänden bewegen, ist Treppensteigen möglich?
Modul 2 - Geistige und kommunikative Fähigkeiten: Dieser Bereich umfasst das Verstehen und Reden. Zum Beispiel: Kann sich die betroffene Person zeitlich und räumlich orientieren? Versteht sie Sachverhalte, erkennt sie Risiken und kann sie Gespräche mit anderen Menschen führen?
Modul 3 - Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Hierunter fallen unter anderem Unruhe in der Nacht oder Ängste und Aggressionen, die für die pflegebedürftige Person, aber auch für ihre Angehörigen, belastend sind. Auch wenn Abwehrreaktionen bei pflegerischen Maßnahmen bestehen, wird dies hier berücksichtigt.
Modul 4 - Selbstversorgung: Kann die Antragstellerin oder der Antragsteller sich zum Beispiel waschen und anziehen, kann sie oder er selbstständig die Toilette aufsuchen sowie essen und trinken?
Modul 5 - Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – sowie deren Bewältigung: Es wird geprüft, ob die betroffene Person zum Beispiel Medikamente selbst einnehmen, den Blutzucker eigenständig messen, mit Hilfsmitteln wie Prothesen oder Rollator umgehen und eine Ärztin beziehungsweise einen Arzt aufsuchen kann.
Modul 6 - Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Kann die betroffene Person zum Beispiel ihren Tagesablauf selbstständig gestalten? Kann sie mit anderen Menschen in direkten Kontakt treten oder die Skatrunde ohne Hilfe besuchen?
Für jedes Kriterium in den genannten Lebensbereichen wird der Grad der Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person, in der Regel anhand eines Punktwerts zwischen 0 (= Person kann Aktivität ohne eine helfende Person durchführen, jedoch gegebenenfalls allein mit Hilfsmitteln) und 3 (= Person kann die Aktivität nicht durchführen, auch nicht in Teilen). So wird in jedem Bereich der Grad der Beeinträchtigung sichtbar. Am Ende fließen die Punkte mit unterschiedlicher Gewichtung zu einem Gesamtwert zusammen, der für einen der fünf Pflegegrade steht.
Zusätzlich werden die außerhäuslichen Aktivitäten und die Haushaltsführung bewertet. Die Antworten in diesen Bereichen werden nicht für die Einstufung der Pflegebedürftigkeit herangezogen, weil die hierfür relevanten Beeinträchtigungen schon bei den Fragen zu den sechs Lebensbereichen mitberücksichtigt sind. Allerdings helfen diese Informationen den Pflegeberaterinnen und -beratern der Pflegekasse, wenn Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde: Sie können die Pflegebedürftige oder den Pflegebedürftigen mit Blick auf weitere Angebote und Sozialleistungen beraten und einen auf sie oder ihn zugeschnittenen Versorgungsplan erstellen. Auch für eine Pflegeplanung der Pflegekräfte sind die Informationen als Ergänzung sehr hilfreich.

Die Pflegegrade
Fünf Pflegegrade ermöglichen es, Art und Umfang der Leistungen der Pflegeversicherung unabhängig von körperlichen, geistigen oder psychischen Beeinträchtigungen auf die jeweiligen individuellen Fähigkeiten und Bedürfnisse abzustimmen. Die fünf Pflegegrade sind abgestuft:
Pflegegrad 1: kommt nur für neu eingestufte Personen in Betracht
Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn die erforderliche Gesamtpunktzahl nicht erreicht wird. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen konkretisiert die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen in den Begutachtungs-Richtlinien.

Leistungsbescheid
Die Entscheidung der Pflegekasse über die Feststellung von Pflegebedürftigkeit soll für die Versicherten transparent und nachvollziehbar sein. Das Gutachten wird der Antragstellerin oder dem Antragsteller deshalb durch die Pflegekasse automatisch übersandt, sofern sie oder er der Übersendung nicht widerspricht. Es ist auch möglich, die Übermittlung des Gutachtens zu einem späteren Zeitpunkt zu verlangen.
Darüber hinaus erhält die versicherte Person mit dem Bescheid eine gesonderte Präventions- und Rehabilitationsempfehlung, die im Rahmen der Begutachtung abgegeben wurde. Wenn der Antragsteller oder die Antragstellerin dem zustimmt, leitet die Pflegekasse diese Empfehlung dem zuständigen Rehabilitationsträger zu. Sie löst damit ein Antragsverfahren auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation aus.

Bei allen Fragen stehen Ihnen die Pflegeberater/innen Ihrer Pflegekasse sowie die Mitarbeiter/innen der Pflegestützpunkte vor Ort zur Verfügung.
Informationen erhalten Sie auch über das Bürgertelefon des Bundesministeriums für Gesundheit unter 030/3406066-02. Gehörlose und Hörgeschädigte erreichen den Beratungsservice des Bundesgesundheitsministeriums unter Fax 030/3406066-07 oder E-Mail info.gehoerlos@bmg.bund.de.

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit
www.bundesgesundheitsministerium.de


Weitere Informationen auch unter:
» www.bundesgesundheitsministerium.de
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